急性腎衰一旦確診,應立即采取積極的治療措施:
(1)嚴格控制水、鈉攝入量:這是治療此期的主要一環(huán)。在糾正了原有的體液缺失后,應堅持“量出為入”的原則。每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400mL(皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700mL減去內生水300mL)。顯性失水是指糞便、嘔吐物、滲出液、引流液等可觀察到的液體量總和。發(fā)熱者,體溫每增加1℃應增加入液量100mL。血鈉的監(jiān)測為補液量提供依據。不明原因的血鈉驟降提示入液量過多,尤其是輸入水分過多,導致稀釋性低鈉血癥。血鈉的增高表明處于缺水狀態(tài),引起濃縮性高鈉血癥,則不必過分嚴格限制低張液體的攝入。輕度的水過多,僅需嚴格限制水的攝入,并口服25%山梨醇30mL通便導瀉。明顯的水過多,上述措施無效,應即行透析治療以脫水。
(2)飲食和營養(yǎng):應供給足夠的熱能,保證機體代謝需要。每日最少攝取碳水化合物100g,可喂食或靜脈補充,以減少糖異生和饑餓性酸中毒。為減少氮質、鉀、磷和硫的來源,應適當限制蛋白質的攝入。每日給予蛋白質0.5g/ kg體重,選用高生物學價值的優(yōu)質動物蛋白,如雞蛋、魚、牛奶和精肉等。亦可使用靜脈導管滴注高營養(yǎng)注射液,主要有8種必需的L-氨基酸、多種維生素及高濃度葡萄糖組成。使用高營養(yǎng)注射液后,能降低血尿素氮,改善尿毒癥癥狀,減少并發(fā)癥和降低急性腎衰的死亡率。但是,應注意其合并癥,主要為導管相關合并癥及代謝紊亂。如局部感染,敗血癥和靜脈血栓形成,水、電解質和酸堿平衡失調及高糖血癥。故在使用時,應監(jiān)測血鈉、鉀、二氧化碳結合力和糖的水平,及時給予相應處理。
(3)糾酸:輕度的代謝性酸中毒無需治療,除非血碳酸氫鹽濃度<10mmol/L,才予以補堿。根據情況酌用碳酸氫鈉、乳酸鈉或三羥甲基氨基甲烷治療。酸中毒糾正后,可使血中鈣離子濃度降低,出現(xiàn)手足搐搦,故應配合10%葡萄糖酸鈣10~20mL靜脈注射。
(4)治療高血鉀:輕度高鉀血癥(<6mmol/L)只需密切觀察及嚴格限制含鉀量高的食物和藥物的應用。如血鉀>6.5mmol/L,心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等不良征兆時,應及時處理。措施有靜注10%葡萄糖酸鈣10~20mL,2~5分鐘內注畢;靜注5%碳酸氫鈉100 mL,5分鐘注完,有心功能不全者慎用;50%葡萄糖40mL靜脈注射,并皮下注射普通胰島素10 U;或及早行透析治療。
(5)糾正心力衰竭:急性腎衰中的急性心衰多由水、鈉過多,心臟負荷加重所致,或由電解質紊亂引發(fā)的心律失常、代謝性酸中毒等亦與心衰有關。其臨床表現(xiàn)與一般急性心力衰竭大致相同,處理措施亦基本相仿。但應按照內生肌酐清除率來調整洋地黃類藥物的劑量。其最佳治療措施還是盡早作透析治療。
(6)防治感染:感染是急性腎衰的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率約為51%~89%,屬急性腎衰的主要死因之一。一般不應用抗生素來預防,但當有感染跡象如支氣管、肺、泌尿道感染和敗血癥時,應盡早選用對腎無毒性或毒性低的有效抗生素,并按肌酐清除率調整劑量。同時,要做好預防工作,如嚴格床邊無菌操作和隔離,注意口腔、皮膚、陰部的清潔,幫助患者多翻身。尤其應注意肺部、褥瘡、靜脈導管和停留導尿管部位的感染。
(7)治療消化道出血:消化道大出血亦是急性腎衰的主要死因之一。主要病因是應激性潰瘍。為了及時發(fā)現(xiàn)隱匿的消化道出血,應經常觀察大便,并作潛血試驗及監(jiān)測紅細胞壓積。選擇H2受體拮抗劑(如甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁等)可明顯地防止嚴重急性腎衰患者的胃腸道出血。如有出血跡象,應及時使用雷尼替丁或甲氰咪胍,但劑量應減至常人的1/2。如甲氰咪胍0.1g,每日4次。或甲氰咪胍0.2g加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜注。急性腎衰的消化道大出血與一般消化道大出血處理措施相同。 (8)透析療法:1982年全國急救學術會議擬定的透析指征是:提倡早期進行預防性透析,在確定急性腎衰1日內,凡屬高分解代謝型者(血尿素氮每日增高>8.9mmol/L)應立即進行透析治療。非高分解代謝者,出現(xiàn)下列情況之一者應立即進行透析治療:尿毒癥癥狀明顯,如惡心、嘔吐、精神癥狀等;有水、鈉潴留或充血性心力衰竭癥狀;嚴重高鉀血癥,血鉀>6.5mmol/L,心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀現(xiàn)象;血肌酐>580.4~707μmol/L,尿素氮>28.6mmol/L;嚴重的代謝性酸中毒,血碳酸氫鹽濃度持續(xù)<10mmol/L,補堿后難于糾正。
透析療法的選擇,一般根據患者當時的情況及當地的設備條件決定。對于血流動力學不穩(wěn)定,血壓下降、心衰或有出血傾向者,應行腹膜透析治療;高代謝型急性腎衰、腹腔臟器開放性損傷或腹腔手術后3天內,以血透為宜。持續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)對急性腎小管壞死治療較佳,且耐受性良好。尤適于體液負荷過重、多器官衰竭和腹部術后病人。
(9)中藥治療:可試用大黃、附子、公英、牡蠣、龍骨、丹參等煎液高位灌腸以通腹泄?jié)、解毒導滯?/p>