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一、藥物治療 抗結(jié)核藥物應(yīng)用是治療結(jié)核的重要措施。

（1）常用的抗結(jié)核藥物：

1）作用：

理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)小，不易產(chǎn)生耐藥菌株，價格低廉，使用方便，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。

2）分類：

①對細胞內(nèi)外菌體效力相仿者，如利福平、異煙肼、乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸等；

②細胞外作用占優(yōu)勢者，如鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素等；

③細胞內(nèi)作用占優(yōu)勢者，如吡嗪酰胺；

④抑菌藥物，如對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和氨硫脲等。

3）應(yīng)用順序：

鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉稱為第一線藥物；其他各藥稱為第二線藥物。臨床上一般首先選用第一線藥物，在第一線藥物產(chǎn)生耐藥菌株或因毒性反應(yīng)患者不能耐受時則可換用1～2種第二線藥物。

4）具體介紹：

常用的抗結(jié)核藥物如下：

①異煙肼（isoniazid，INH，H）：又名雷米封（rimifon）。

作用：具有殺菌力強、可以口服、副反應(yīng)小、價格低廉等優(yōu)點。

藥敏性：結(jié)核桿菌對本藥的敏感性很易消失，故多與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用。

作用機制：主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成�？诜�后吸收快，滲入組織殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌，局部病灶中藥物濃度亦相當高。

劑量：成人口服1次0.1～0.3g，0.2～0.6g/d;靜脈用藥1次0.3～0.6g，加5%葡萄糖注射液或等滲氯化鈉注射液20～40ml緩慢靜注，或加入250～500ml液體中靜滴；局部（子宮腔內(nèi)、子宮直腸窩或炎性包塊內(nèi)）用藥1次50～200mg;也可1天1次0.3g頓服或1周2次，1次0.6～0.8g服用，以提高療效并減少副反應(yīng)。

毒性：本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，大劑量或長期使用時可見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制）、肝臟損害（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）等。

藥物配對禁忌：異煙肼急性中毒時可用大劑量維生素B6對抗。用藥期間注意定期檢查肝功能。肝功能不良、有精神病和癲癇史者慎用。

本品可加強香豆素類抗血凝藥、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥等的作用，合用時需注意�？顾崴幱绕涫菤溲趸�鋁可抑制本品的吸收，不宜同時服用。

②利福平（rifampin，RFP，R）：

利福平為利福霉素類半合成廣譜抗菌藥，對多種病原微生物均有抗菌活性。該藥對結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌（包括麻風分枝桿菌等）在宿主細胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，是廣譜抗生素。

作用機制：抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。

劑量：成人，口服，一日0.45g～0.60g，空腹頓服，每日不超過1.2g;1個月以上小兒每日按體重10～20mg/kg，空腹頓服，每日量不超過0.6g。

不良反應(yīng)：輕微，除消化道不適、流感綜合征外，偶有短暫性肝功能損害。

禁忌癥：對本品或利福霉素類抗菌藥過敏者禁用。 肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和3個月以內(nèi)孕婦禁用。

與INH、PAS聯(lián)合使用可加強肝毒性。用藥期間檢查肝功能。肝功能不良者慎用。長期服用本品可降低口服避孕藥的作用而導(dǎo)致避孕失敗。服藥后尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘紅色。

③鏈霉素（streptomycin，SM，S）：

1943年美國 S.A。瓦克斯曼從鏈霉菌中析離得到，是繼青霉素后第二個生產(chǎn)并用于臨床的抗生素。它的抗結(jié)核桿菌的特效作用，開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀元。從此，結(jié)核桿菌肆虐人類生命幾千年的歷史得以有了遏制的希望。為廣譜氨基糖甙類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用。

作用機制：干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。

劑量：肌內(nèi)注射，一次0.5g（以鏈霉素計，下同），每12小時1次，與其他抗菌藥物合用；細菌性（草綠鏈球菌）心內(nèi)膜炎，肌內(nèi)注射，每12小時1g，與青霉素合用，連續(xù)1周，繼以每12小時0.5g，連續(xù)1周；60歲以上的患者應(yīng)減為每12小時0.5g，連續(xù)2周。

毒副作用：較大，主要為第8對腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾等，嚴重者應(yīng)及時停藥；對腎臟有輕度損害，可引起蛋白尿和管型尿，一般停藥后可恢復(fù)，腎功能嚴重減損者不宜使用；其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎和藥物熱等，過敏性休克較少見。

禁忌癥：妊娠D類。妊娠、哺乳期婦女禁用。對鏈霉素或其他氨基糖苷類過敏的患者禁用。腎功能障礙應(yīng)及時調(diào)整劑量。腦神經(jīng)損害、重癥肌無力、震顫麻痹等患者慎用。

耐藥性：單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。

④吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）：

本品對人型結(jié)核桿菌有較好的抗菌作用，在pH5~5.5時，殺菌作用最強，尤其對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核菌是目前最佳殺菌藥物。本品在體內(nèi)抑菌濃度12.5μg/ml，達50μg/ml可殺滅結(jié)核桿菌。本品在細胞內(nèi)抑制結(jié)核桿菌的濃度比在細胞外低10倍，能殺滅吞噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。在中性、堿性環(huán)境中幾乎無抑菌作用。

劑量：口服。成人常用量，與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合，每6小時按體重5—8.75mg/kg，或每8小時按體重6.7一11.7mg/kg，最高每日3g。 不良反應(yīng)：偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適和肝損害等。

⑤乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）：

對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。

劑量：結(jié)核初治，按體重15mg/kg，每日一次頓服；結(jié)核復(fù)治，按體重25mg/kg每日一次頓服，連續(xù)60天，繼以按體重15mg/kg，每日一次頓服。

不良反應(yīng)：甚少，偶有胃腸不適。劑量過大或長期服用時可引起球后神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小和中心盲點等，一旦停藥多能緩慢恢復(fù)。與RFP合用有加強視力損害可能。

禁忌癥：糖尿病患者須在血糖控制基礎(chǔ)上方可使用，已發(fā)生糖尿病性眼底病變者慎用本品。

⑥對氨基水楊酸鈉（sodium paraaminosalicylate，PAS，P）：

為抑菌藥物。本品很少單獨應(yīng)用，常配合異煙肼、鏈霉素等應(yīng)用，以增強療效并避免細菌產(chǎn)生耐藥性。

作用機制：可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，影響結(jié)核菌的代謝。與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用可延緩對其他藥物發(fā)生的耐藥性。

劑量：口服每次2～3g，1日8～12g，飯后服。小兒每日200～300mg/kg，分4次服。 靜滴每日4～12g（先從小劑量開始），以等滲氯化鈉注射液或5%葡萄糖液溶解后 ，配成3%～4%濃度滴注。

不良反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐和腹瀉等，飯后服用或與碳酸氫鈉同服可減輕癥狀。

禁忌癥：忌與水楊酸類同服，以免胃腸道反應(yīng)加重和導(dǎo)致胃潰瘍。肝腎功能減退者慎用。能干擾RFP的吸收，兩者同用時給藥時間最好間隔6～8h。

（2）化療方案：

了解抗結(jié)核藥物的作用機制并結(jié)合藥物的副作用是選擇聯(lián)合化療方案的重要依據(jù)。

①長程標準化療：

1）簡介：采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS）三聯(lián)治療，療程1.5～2年。治愈標準為病變吸收，處于穩(wěn)定而不再復(fù)發(fā)。但因療程長，部分病人由于癥狀消失而不再堅持正規(guī)用藥導(dǎo)致治療不徹底，常是誘發(fā)耐藥變異菌株的原因。

2）治療方案：

開始2個月：每天用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS）

以后10個月：用異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS）（2SHP/10HP），或2個月鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS），3個月每周用鏈霉素（SM）2次，每天用異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS），7個月用異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS） （2SHP/3S2HP/7HP）。

3）相關(guān)實驗：1977年Sutherland總結(jié)了25年（1951～1975）藥物治療566例生殖器結(jié)核的經(jīng)驗。

所用藥物：鏈霉素（SM）、對氨基水楊酸鈉（PAS）、異煙肼（INH）、EMB和利福平（RFP），將這些藥物組合成不同的7種治療方案。

結(jié)論：鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和對氨基水楊酸鈉（PAS）在206例治療中效果最好。

具體用藥：鏈霉素（SM）1g/d，肌注，共120天，異煙肼（INH） 100g/d，對氨基水楊酸鈉（PAS）300mg/d，共18～24個月，隨訪6.5年，治愈率為87.1%（柯應(yīng)夔，1992）。

②短程方案：

20世紀70年代以來，國內(nèi)外學者研究了抗結(jié)核藥物短程方案，與長程標準方案對照，證明減少用藥時間和藥量同樣可達到治愈效果。近年來傾向于短程化療方案，以達到療效高、毒性低和價格低廉的目的。

A。短程治療要求：

a。必須含兩種或兩種以上殺菌劑。

b。異煙肼（INH）和利福平（RFP）為基礎(chǔ)，并貫穿療程始末。

c。不加抑菌劑，但乙胺丁醇（EMB）例外，含有EMB時療程應(yīng)9個月。

B。治療方案有：

a。前2個月每天口服鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA），然后每天用異煙肼（INH）、利福平（RFP）和乙胺丁醇（EMB）4個月（2SHRZ/4HRE）。

b。每天用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）2個月，然后6個月每周3次口服異煙肼（INH）、利福平（RFP）和乙胺丁醇（EMB） （2SHRZ/6H3R3E3）。

c。每天給予鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）2個月，然后每周2次給予鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）2個月，再每周2次給予鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）5個月（2SHR/2S2H2/5S2H2）。

d。每天給予鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）治療2個月，以后4～6個月用氨硫脲（T）和異煙肼（INH）（2SHRZ/4～6TH）。

（3）抗結(jié)核藥物用藥原則：

①早期用藥：早期結(jié)核病灶中結(jié)核桿菌代謝旺盛，局部血供豐富，藥物易殺滅細菌。

②聯(lián)合用藥：除預(yù)防性用藥外，最好聯(lián)合用藥，其目的是取得各種藥物的協(xié)同作用，并降低耐藥性。

③不宜同時給予作用機制相同的藥物，如鏈霉素（SM）和卡那霉素。

④選擇對細胞內(nèi)和細胞外均起作用的藥物，如異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）。

⑤使用不受結(jié)核菌所處環(huán)境影響的藥物：如鏈霉素（SM）在堿性環(huán)境中起作用，在酸性環(huán)境中不起作用；吡嗪酰胺（PZA）則在酸性環(huán)境中起作用。

⑥須考慮抗結(jié)核藥物對同一臟器的不良影響：如利福平（RFP）、異煙肼（INH）、乙硫異煙胺等對肝功能均有影響，聯(lián)合使用時應(yīng)注意檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

⑦規(guī)則用藥：中斷用藥是治療失敗的主要原因，可使細菌不能被徹底消滅乃至反復(fù)發(fā)作和出現(xiàn)耐藥。

⑧適量用藥：劑量過大會增加風險，劑量過小則達不到治療效果。

⑨全程用藥：療程的長短與復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，堅持合理全程用藥，可降低復(fù)發(fā)率。

⑩宜選用殺菌力強而安全性高的藥物：如異煙肼（INH）、利福平（RFP）的殺菌作用不受各種條件影響，療效高；鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）的殺菌作用受結(jié)核菌所在環(huán)境影響，療效較差。

（4）免疫治療：

結(jié)核病病程中可引起T細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，也有Ⅰ型超敏反應(yīng)。結(jié)核患者處于免疫紊亂狀態(tài)，細胞免疫功能低下，而體液免疫功能增強，出現(xiàn)免疫功能嚴重失調(diào)，對抗結(jié)核藥物的治療反應(yīng)遲鈍，往往單純抗結(jié)核藥物治療療效不佳，因此，輔助免疫調(diào)節(jié)劑可以及時調(diào)整機體的細胞免疫功能，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率。

常用的結(jié)核免疫調(diào)節(jié)劑有：

①凍干卡介苗（卡提素）：

1）作用：凍干卡介苗（PNS）是卡介苗的菌體熱酚乙醇提取物，含BCG多糖核酸等10種免疫活性成分，具有提高細胞免疫功能及巨噬核酸功能，使T細胞功能恢復(fù)，提高H2O2的釋放及自殺傷細胞的殺菌功能。

2）用量：常用凍干卡介苗（PNS） 1mg肌注，每周2次。與異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）并用作為短程化療治療活動性肺結(jié)核。

②母牛分枝桿菌菌苗（M.vaccae）：

1）作用機制：一是提高巨噬細胞產(chǎn)生NO和H2O2的水平殺滅結(jié)核菌

二是抑制變態(tài)反應(yīng)。

2）、用量：用M.vaccae每3～4周深部肌內(nèi)注射1次，0.1～0.5mg，共用6次。

3）適應(yīng)癥：并聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療初始和難治性肺結(jié)核。

4）療效：可縮短初治肺結(jié)核化療療程，提高難治性結(jié)核病的治療效果。

③左旋咪唑（LMS）：

1）作用：左旋咪唑（LMS）主要通過激活免疫活性細胞，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化產(chǎn)生更多的活性物質(zhì)，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，故對結(jié)核患者治療有利，但對正常機體影響并不顯著。

左旋咪唑（LMS）作為免疫調(diào)節(jié)劑治療某些難治性疾病已被臨床日益重視。

2）適應(yīng)癥：左旋咪唑（LMS）一般聯(lián)合化療藥物輔助治療初始肺結(jié)核。

3）用量：用法150mg/d，每周連服3天，同時每天用化療，療程3個月。

④γ干擾素（γ-IFN）：

1）作用可使巨噬細胞活化產(chǎn)生NO，從而抑制或殺滅分枝桿菌。常規(guī)抗結(jié)核藥物化療無效的結(jié)核病人在加用γ干擾素（γ-IFN）后可以緩解臨床癥狀。

2）用量：25～50g/m2，皮下注射，每周2次或3次。作為輔助藥物治療難治性播散性分枝桿菌感染的用量為50～100g/m2，每周至少3次。

3）不良反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲勞、頭痛，但反應(yīng)溫和而少見。

（5）耐藥性結(jié)核病的治療：

耐藥發(fā)生的結(jié)果必然是近期治療失敗或遠期復(fù)發(fā)。

1）耐藥性：一般結(jié)核桿菌對鏈霉素（SM）、卡那霉素、紫霉素有單相交叉耐藥性，即對鏈霉素（SM）耐藥的結(jié)核桿菌對卡那霉素和紫霉素敏感，對卡那霉素耐藥者對鏈霉素（SM）也耐藥，但對紫霉素敏感，對紫霉素耐藥者則對鏈霉素（SM）、卡那霉素均耐藥。

2）用藥順序：臨床上應(yīng)按鏈霉素（SM）、卡那霉素、紫霉素的順序給藥。

初治病人原始耐藥不常見，一般低于2%，主要是對異煙肼（INH）和（或）鏈霉素（SM）耐藥，而對利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）或乙胺丁醇（EMB）耐藥者很少見。

用藥前最好做培養(yǎng)和藥敏，以便根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，要保證至少2～3種藥物敏感。如果病人為原發(fā)耐藥，必須延長治療時間，才能達到治療目的。

懷疑對INH和（或）鏈霉素（SM）有原發(fā)耐藥時，強化階段應(yīng)選擇異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB），鞏固階段則用利福平（RFP）和乙胺丁醇（EMB）治療。

繼發(fā)耐藥是最大也是最難處理的耐藥形式。

一般是由于藥物聯(lián)合不當、藥物劑量不足、用藥不規(guī)則、中斷治療或過早停藥等原因引起。疑有繼發(fā)耐藥時，選用化療方案前一定要做培養(yǎng)和藥敏。如果對異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB）等多藥耐藥，強化階段應(yīng)選用4～5種對細菌敏感的藥物，鞏固階段至少用3種藥物，總療程24個月。為防止出現(xiàn)進一步耐藥，必須執(zhí)行短程化療法。

六、手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

①輸卵管卵巢膿腫經(jīng)藥物治療后癥狀減退，但腫塊未消失，患者自覺癥狀反復(fù)發(fā)作。

②藥物治療無效，形成結(jié)核性膿腫者。

③已形成較大的包裹性積液。

④子宮內(nèi)膜廣泛破壞，抗結(jié)核藥物治療無效。

⑤結(jié)核性腹膜炎合并腹水者，手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療有利于腹膜結(jié)核的痊愈。

（2）手術(shù)方法：如患者要求保留月經(jīng)時可根據(jù)子宮內(nèi)膜結(jié)核病灶已愈的情況予以保留子宮。對于輸卵管和卵巢已形成較大的包塊并無法分離者可行子宮附件切除術(shù)。

（2）手術(shù)范圍：手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)年齡和病灶范圍決定。由于患者多系生育年齡婦女，必須手術(shù)治療時也應(yīng)考慮保留患者的卵巢功能。

（3）特殊情況：盆腔結(jié)核導(dǎo)致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術(shù)分離困難，若勉強進行可造成不必要的損傷，手術(shù)者遇上述情況應(yīng)及時停止手術(shù)，術(shù)后結(jié)核3～6個月，必要時進行二次手術(shù)。

（4）手術(shù)前后和手術(shù)時用藥：一般患者在術(shù)前已用過1個療程的化療。

手術(shù)如行子宮雙側(cè)附件切除者，除有其他臟器結(jié)核尚需繼續(xù)正規(guī)藥物治療外，一般術(shù)后只需再予以藥物治療1個月左右即可。

如果術(shù)前診斷不明，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，清除病灶引流通暢，術(shù)中可予4～5g鏈霉素（SM）腹腔灌注，術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療。